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【医疗保险稽核总结材料】医疗保险稽核

发布: 2020-04-27 19:36:11   阅读: 次 【   

我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
  一、基本情况:
  1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户),二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式,参保人员无个人账户)。
  2、参保人数。截止*年3月,全县医疗保险参保单位达286家,参保人数达20753人,其中基本医疗统账结合13039人,单建统筹7714人。
  3、收支情况。截止*年3月,医疗保险基金历年收入4454万元,其中基本医疗基金收入3636万元,单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元,其中基本医疗基金支出2474万元,单建统筹支出182万元。
  二、主要做法。
  1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,我们组织专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元,建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
  2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中,我们具体做到五点:一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80、中成药50;
二是门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;
三是大处方量应控制在20以内;
四是大型检查阳性率要大于65;
五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;
六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围 我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
  一、基本情况:
  1、主要模
  式。我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户),二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式,参保人员无个人账户)。
  2、参保人数。截止*年3月,全县医疗保险参保单位达286家,参保人数达20753人,其中基本医疗统账结合13039人,单建统筹7714人。
  3、收支情况。截止*年3月,医疗保险基金历年收入4454万元,其中基本医疗基金收入3636万元,单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元,其中基本医疗基金支出2474万元,单建统筹支出182万元。
  二、主要做法。
  1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,我们组织专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元,建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
  2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中,我们具体做到五点:一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80、中成药50;
二是门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;
三是大处方量应控制在20以内;
四是大型检查阳性率要大于65;
五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;
六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围 我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
  一、基本情况:
  1、主要模
  式。我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户),二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式,参保人员无个人账户)。
  2、参保人数。截止*年3月,全县医疗保险参保单位达286家,参保人数达20753人,其中基本医疗统账结合13039人,单建统筹7714人。
  3、收支情况。截止*年3月,医疗保险基金历年收入4454万元,其中基本医疗基金收入3636万元,单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元,其中基本医疗基金支出2474万元,单建统筹支出182万元。
  二、主要做法。
  1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,我们组织专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元,建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
  2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中,我们具体做到五点:一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80、中成药50;
二是门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;
三是大处方量应控制在20以内;
四是大型检查阳性率要大于65;
五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;
六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围 绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目,通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式,结合平时检查,对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治,提前让病人出院的,发现一例处以5000元罚款;
分解住院、挂床住院的,发现一例处以5000元至10000元罚
  款;
以药换药的,发现一例罚款500元;
以药换保健品的,发现一例罚款1000元;
对违反就医程序,未严格核对证、历、卡,使病人冒名就诊,造成基金流失的,发现一例视情节轻重,处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构,我们还扣除10的风险金,对得分较高的,我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中,我们发现康云药店存在严重的违规行为,3月16日,康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下,采取分解处方的方法,为一购药人分解处方15张,总额达3036元,严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神,及时作出决定,月结算时拒付康云药店该笔不合理费用,并通报全县。
  3、不断健全医保制度,使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时,未设置首次参保者享受医保待遇的时间,即何时参保,何时享受医保待遇,致使有的单位、职工心存侥幸,年轻时、无病时,不参加医疗保险,患病时,突击参加医疗保险,以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞,防止基金流失,我们对首次参保单位,及时设置了统筹基金享受门槛,即缴费6个月后,方可享受医疗保险统筹基金支付待遇,参保单位和职工中断缴费期间,停止享受由统筹基金支付的医保待遇,以后续保时,应补齐中断期间的医疗保险费,缴费3个月后,方可享受医保统筹基金支付待遇,中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负,中断期间不补缴的,续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度,指导他们求医问药,规范了参保人员的就医行为,节约了有限的基金。如对慢性病人员规定,凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时,其用药应与相关病种药品相对应,超出范围部分,费用自理,不予报销。对转外人员规定,凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员,规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。
  4、不断规范财务制度,使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐,检查各项存款与银行对帐单是否一致,并作出银行余额调节表,在银行设立收入户存款作为过渡户,每月上旬上解财政专户存款,每个月及时审核原始凭证,填制记帐凭证,登记各类明细帐、总帐,定期和财政部门对帐,每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表,确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金,对征收的各项基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,保证统账分开,专款专用,分别核算,分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划,科学预测,每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率,及时发现问题,把风险化解在萌芽阶段,确保医保基金收支平衡,留有结余,基金运行安全平稳,不出风险。
  三、存在的主要问题:
  1、扩面工作压力很大,三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前,我县县属企业200多家,参保不到20家,还有近三万人没有参保,其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差,工资发放不正常,养老保险费连年拖欠,因此再参加医疗保险十分困难,改制、破产企业的退休及不足五年退休人员,因企业资不抵债,虽我县的参保费用很低,但也无钱参加医疗保险,因此我县面临的扩面压力将加大。
  2、县财政负担的单位工资基数偏低,造成参保人员待遇较低。目前,我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险,但因为县财政紧张,每年调资部分,没有相应调整,实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次,年底前往往不到位,造成当期征缴率偏低,12月前单建统筹征缴率仅达60。
  3、保障水平层次不高,较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响,单位经济效益的影响,我县公务员医疗补助政策难以实行,单位补充医疗保险还没有普遍开展,目前我县医疗保险水平还很低,还不能满足人们较高层次的医疗需求。
  4、医疗机构违规现象时有发生,难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史,存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重,抽查发现,定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象,在我们指出后,虽有所好转,但也不尽如人意,人均住院费用仍然偏高,个人负担加重,引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。
  5、转外住院病人医疗费用增长过快,监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动,违规操作,致使医疗费用增长过快,居高不下。分析发现,除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外,转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象,既加重了病人的个人负担,又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说,管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度,把不合理费用尽快降下来,但对转外医院的监管就显得力不从心,无从下手。
  四、下一步打算:
  1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划,不断扩大覆盖面,确保三项保险稳中有进,不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法,要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位,严格审计工资基数,确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作,保证基金及时到帐,基金征缴率达95以上。
  2、加大监督管理工作力度。规范定点管理,优质高效服务,重点把好“四关”。一是把好定点关,健全准入与退出机制。加强竞争,引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构,要大胆处罚,直至撤销定点资格。二是把好监控关,规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关,防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关,及时报销各类费用。以病人为中心,积极为病人服务,优质高效,文明办公。
  3、加大宣传教育工作力度。强化宣传教育,提高用药意识,通过广泛的宣传,使参保人员自觉约束自己,按需就医取药,树立医保观念,减少违规现象的发生。

 
 

 

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