2011年全国医疗质量万里行检查汇报材料

2011年全国医疗质量万里行检查汇报材料　　

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：上午好！　　

    今天，全国医疗质量万里行专家组一行莅临云南昆明，检查指导我院医疗质量万里行工作，我谨代表中共云南省妇幼保健院党委、行政和全院职工，向各位领导和专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢！各位领导来我们云南省妇幼保健院检查指导工作，这既是对我们工作的关心和支持，又是对我们工作的一种鞭策，将有力地推动我院的医疗工作。下面，我根据《“医疗质量万里行”活动方案》的要求，将我们云南省妇幼保健院，在医疗质量万里行方面所做的一些工作向各位领导作一简要汇报。 　　

一、医院简介　　

    云南省妇幼保健院是云南省卫生厅直属非营利性公益性医疗保健机构,是云南省妇幼卫生业务技术指导医院，集保健、临床、科研、教学、信息管理、健康教育于一体的三级乙等妇幼保健机构。　　

    1996年在省级医疗保健机构中首家成为“爱婴医院”， 1998年建成三级乙等妇幼保健院，是省、市医疗保险定点机构、省新型农村合作医疗定点机构、中国妇幼保健医院云南培训基地、卫生部乳腺病防治科普工程定点单位、昆明医学院海源学院实习医院，是云南省卫生厅“文明妇幼保健院”、昆明市文明单位。现有在编在职人员139人，其中各类专业技术人员122人（正高14人、副高31人，中职53人、初职24人）；设置科室28个，编制床位100张。　　

    医院始终坚持以贯彻执行《母婴保健法》及其实施办法、《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》为重点，坚持“以保健为医院，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，秉承“儿童优先母亲安全”的服务宗旨，以全省妇幼卫生技术指导工作为重点，院内妇女儿童保健诊疗服务为基础，科研教学工作为先导，不断提高综合服务能力和科学管理水平，促进全省妇女儿童健康水平的提高。　　

    多年来，不断拓展保健与临床相结合的服务，探索出“健康教育、咨询指导、保健服务、疾病诊治”四位一体的妇幼保健院服务模式。开展了41项保健与临床结合的特色服务项目，如家庭式“温馨病房”、 中央及远程胎心监护、优生遗传咨询、妇幼保健遗传检测项目（共16项）、妊高症监测、产前筛查、产前血型血清学检查、无痛分娩、拉玛泽减痛分娩、无痛可视人流、艾滋病母婴阻断、产妇康抚、妇科微创手术、乳腺保健、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、新生儿20项神经行为测定、新生儿抚触、新生儿游泳、儿童早期智力开发与促进、儿童斜视弱视近视防治、儿童口腔保健、妇女儿童保健、妇女儿童心理及营养咨询指导、小儿超声心动图检查、头发微量元素检测、微量元素测定、心理测量、一滴血亚健康检测、骨密度测定、化学发光免疫分析、液基薄层细胞学检测、HPV基因分型检测、抗心磷脂抗体检测（ACA）、阴道分泌物唾液酸酶测定、舌下特异免疫治疗、超敏C-反应蛋白测定、胱抑素C测定、微柱凝胶血型微量定性、低频氦氖激光弱视治疗、总IGE及吸入性过敏原特异性IGE体外检查。　　

    承担全省“降消”项目暨农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女宫颈癌及乳腺癌检查、预防艾滋病母婴传播、上海宋庆龄基金会“母婴平安”、儿童基金会等10多个国际、国内妇幼卫生项目技术指导工作；负责全省妇幼卫生信息管理工作，统一了省、州、县、乡、村五级妇幼卫生工作台帐，建立了全省妇幼卫生信息直报网络和妇幼保健网站；负责全省妇幼卫生健康教育工作，制作健康教育材料，与昆明电视台合办“健康直通车”栏目，制作播出节目300期，向全省编发《云南省妇幼卫生动态》70期，刊登稿件1600多篇。每年向基层举办多种类型的妇幼保健适宜技术培训班，接收基层妇幼卫生人员进修学习。　　

    加大科研力度，开展科学研究。建院以来，共开展35项科研课题，其中30项荣获省、厅级科学技术进步奖等奖励（省科技进步二等奖3项、三等奖10项；省科技成果二、三等奖10项；其他奖项7项），获奖项目多数属于原始创新，填补了所属领域的省内空白，部分项目填补了国内空白。　　

    针对医院占地面积小（仅4.5亩），业务用房严重不足，制约单位长远发展的实际，在省委、省政府及省卫生厅等相关部门的重视支持下，院领导班子带领全院职工，通过艰苦努力，呈贡新院建设项目于2006年9月获得了省发改委核准立项，2006年12月获得省国土资源厅建设用地批复。项目用地150亩，规划总建设规模7.65万平方米，总投资估算2.4亿元。目前我院呈贡新院建设已列入“云南省卫生桥头堡建设专项规划”的重大项目和“云南省卫生事业‘十二五’发展规划”的重大建设项目。　　

二、医疗质量万里行汇报　　

    根据云南省卫生厅关于“医疗质量万里行”活动的部署，我院对照《云南省卫生厅关于2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的相关要求，结合医院实际，深入开展以“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。　　

   （一）、提高认识，全面动员部署　　

    按照全省卫生工作会议精神和卫生部、卫生厅有关要求，根据省卫生厅的统一部署，云南省妇幼保健院在2011年继续深入开展“医疗质量万里行”活动。　　

医院围绕“持续改进医疗质量，保障医疗安全”的活动主题，紧密结合创先争优、“三好一满意”、医药购销和医疗服务中突出问题专项治理、抗菌药物专项整治等活动，坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，扎实有序的推进“医疗质量万里行”活动的开展，使医疗质量得到持续改进，医疗费用不合理增长得到有效控制，实现群众满意的目标。　　

医院要求各科室要进一步强化医疗质量安全管理，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗行为。同时，加强对医疗活动各个环节的安全自查，发现问题及时整改，切实消除安全隐患，防范医疗差错，杜绝医疗事故的发生。　　

   （二）、广泛宣传、强化培训教育，提高医务人员业务素质　　

    1、针对我院具体实际由科教科组织，院长高清清、常务副院长郭海生分别对我院初、中、高级全体医务人员进行了多场次的业务辅导，加强“三基”、“三严”培训，从基本理论到人性化服务，从高端理论的获得到科研的推广等涉及方方面面。强化了医疗服务理念，提高了医疗服务技能。　　

    2、医务科利用电子课件对全体医、护、药、技人员进行全员的医疗安全、医疗法律法规培训，达18场，内容包括《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《传染病防治法》《医疗纠纷的防范》、《怎样解决医疗纠纷》等。院领导还亲自出面邀请省卫生监督局书记李彩雪授课，提高了全员医务人员医疗安全、医疗法律法规的思想意识，提高了医务人员的职业素质。　　

    3、医务科重新补发了医院的首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历讨论制度等13项核心制度。结合我院实际还制定了《产、儿科25条诊疗强化实施细则》。为了将“制度”落到实处，成立了我院工作质量考核机构，领导小组为班子全体成员，下设办公室在人事科，经过运行效果很好，大大提高了服务质量和医疗安全保障。与此同时大力宣传活动中涌现出的好人好事，提高医疗质量、创建和谐医患关系的先进事例。　　

    4、强化对重点部位的管理和监督力度，加强环节质量控制。医院始终坚持业务查房与行政查房。业务查房由副院长带队，医务科、质控办、护理部、感染科、临床药学室等相关职能部门联合进行，分别对病历书写、危重病人管理、院内感染、合理用药、各项规章制度的落实进行全面检查，对查出的问题，现场与科主任、护士长交换意见，并提出整改措施，限期改正；对围手术期病人进行重点检查、监测，确保各种知情告知、签字、请示报告制度落到实处。行政查房由主管院长带队，及时解决科室、病区存在的问题在的医院中层干部会议上进行讲评，通过查房对医院管理起到了积极推动作用。　　

   （三）、不断完善各项制度和规程，认真执行医疗核心制度。　　

    1、推行手术安全核对制度　　

　　医院根据卫生部下发的“手术安全核对制度”，及时按统一要求修订医院“手术安全核对表”。并专题召开会议，了解该制度的落实情况、实施中存在的问题，提出解决问题的措施。实施中，医务科与护理部还专门到手术现场组织手术医师、麻醉师、巡回护士，就核对形式、程序进行模拟演示，进一步保证该制度的有效实施。　　

　　2、严格手术分级准入管理　　

　　结合省卫生厅下发的“手术分级管理制度（试行）”和卫生部下发的“医疗技术临床应用管理办法”实施要求，制定了手术分级管理制度，对各科医疗技术进行了梳理，建立了一类技术分类目录，重新审核了手术医生分级手术资格，制定了风险预警制度和损害处置预案。鉴于临床上对诊断性刮宫小手术存在把关不严的情况，还对小手术资质及把关情况进行了专项治理，收到了较好效果。　　

　　3、认真落实术前讨论制度，把好手术审批关　　

　　针对实际工作中，医生由于工作量负荷大，对常见、单纯的手术术前讨论容易出现走过场的问题，专门下发通知，规定常见、单纯的手术应有两个以上诊疗小组长参与讨论。生殖健康科还进一步完善交接班内容，在交接班时各组要交当天计划手术病人情况，对单纯手术病例进行讨论；肿瘤科对三级手术病例讨论形成了较规范的形式，为该科的质量安全和技术水平提高起到了很好的作用。　　

　　4、规范了宫腔镜诊疗技术应用管理　　

　　针对近年来医院在宫腔镜诊疗技术应用过程中出现的一些诊疗指南里没提及的风险问题，如术前检查项目没涉及术后感染或术后怀孕等问题。专门修订下发了“宫腔镜诊疗常规”，明确了该技术应用的指征、适应症、禁忌症，保证了该项技术的安全使用。　　

　　5、加强危重病人管理　　

　　2011年，医院继续以产科危重症审评制度为抓手，进一步规范了危重症病人的管理。去年该院产科收治危重症孕产妇数量较往年同比又有所增长，但未发生一例孕产妇死亡病例，病人投诉明显下降。由于该制度效果显著，省卫生厅将该院的做法在全省进行推广，并先后在省卫生厅、卫生部会议上作经验交流。　　

　　在落实产科危重症审评制度的同时，医院还根据有关要求，完善了“特殊情况下医嘱执行制度”、“危急值报告制度”、“医疗技术风险预警及技术损害处置预案”等管理制度，进一步规范了危重症病人的管理。　　

   （四）、加强病历书写质量管理　　

   规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，为保证住院病历质量持续改进与提高，云南省妇幼保健院根据《病历书写规范》，结合医院实际情况，采取多种措施狠抓病历质量管理。　　

    成立由分管院领导、医务科和质控科组成的病历管理质控小组，深入病房检查，提高医生对病历质量的重视程度，强化规范书写的意识。　　

    强化工作职责，层层把关。严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，科室主任逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病历出科室。　　

    加强病历书写质量培训及考核。医院采取开展讲座、现场讲解、试卷考核等形式进行培训，尤其是强化新上岗医务人员病历书写培训，并且把病历书写质量纳入“三基”考核，加大管理力度。　　

    加大督导力度。质控科根据规范要求，每天深入病房检查病历记录完成的时限性和病历内容的完整性、规范性，各项病历内容有无漏项，报告单填写是否完整、客观、真实等。尤其加强病历内涵质量的管理，诸如诊断质量、治疗质量、手术质量等，详细记录查出的问题，对查出的缺陷加大处罚力度。　　

    我院通过运行病历质量控制，促进了核心制度的贯彻落实，使病历书写缺陷得以及时控制、纠正，大大提高病历质量，提高临床医师规范书写病历的能力，减少医疗过程中的疏漏，降低医疗风险，有效保证医疗安全。　　

   （五）、进一步加强护理工作　　

   医院认真落实护理核心制度，严抓护理质量，坚持每天护理巡查、每季一次全院性的九大项（消毒隔离、护理病历书写、环境人员管理、健康教育、分级护理、基本护理制度、特殊科室、护士长管理记录、满意度）护理质量检查制度，及时发现质量偏差并分析原因，通知相关科室认真进行整改。为了规范护理行为，院护理部根据各科收治病种重新修订了《云南省妇幼保健院疾病护理常规》，同时制订了防范跌倒、坠床、压疮、输液安全管理及围手术期病人安全护理等管理制度或措施，以及对突发事件的应急预案，并组织培训及考核。全面开展了PICC护理技术的应用，无一例发生感染等并发症，有效地保证了护理质量与安全。　　

　　医院还着力加强了护理人员“三基三严”的培训与考核，制定了《护理临床技能培训考核计划》，组织护理人员就护理安全管理、实习带教、护患沟通、疑难病症、死亡病历等进行讨论，不断提高护理人员的应对能力和业务水平。特别是通过护患沟通互动会的形式，以情景演示的模式再现护理工作当中处理不当的事例，让护理人员进行换位思考，这在临床实际工作中取得了明显成效，护理质量得到显著提升。　　

   （六）、健全落实手术安全核查制度　　

    为落实卫生部《手术安全核查制度》，保障手术质量与安全，由院领导带队，组织院办、医务科、护理部、院感科、质控办、医院手术室及各临床手术科室负责人到医院手术室进行行政查房。　　

　　查房中，与会人员围绕新制度的要求以及执行过程中遇到的情况等，各抒己见，提出了工作中存在的几点问题和不足。并针对这些问题提出了部分解决方案：一是建立监管制度，保障《手术安全核对制度》的落实；二是手术室实行弹性工作制，手术医师合理、紧凑地安排工作，提高工作效率，保证手术开台时间；三是安排有资质的医师先进手术室进行术前核对；四是双休日加台手术要在确保医疗安全的前提下进行，高风险的择期手术不能在周末加台手术，不允许值班医师上加台手术。　　

　　进一步强调了贯彻落实《手术安全核查制度》的重要性，并对各科室提出了三点要求：一是狠抓落实。各科室要将《手术安全核查制度》作为医疗质量和安全管理的重要抓手来抓，认真对照执行，相关手术人员必须在上午9时前到位开始手术，以确保制度落实到位；二是明确责任。各手术科室负责人和手术室负责人是核查制度的第一责任人，要在带头执行制度的同时严格科室管理，保证制度在本科室的落实；三是加强督查。医务科要将对制度落实情况的检查列入工作日程中，进行经常性的督查、考核，及时掌握工作信息，发现问题，立即抄告整改。随着病人的不断增多，医院各类手术台次也在逐年增加，医务人员的工作任务将更加繁重。在医院继续加大投入，不断为医务人员创造更好的工作环境和学习环境的同时，希望医务人员也要不断增强工作责任心，严格执行各项医疗制度，提高工作效率，切实保障医疗质量与医疗安全。　　

　　作为年手术台次过万台的大型妇幼保健专科医院，我院历来非常重视手术安全，自制定了院内手术安全核查制度并在全院全面开始执行后，收到了良好的效果。卫生部出台的核查制度，作为一项在全国统一执行的制度，已在医院逐步实施，进一步确保了手术安全。　　

  （七）、加强处方管理，促进临床合理用药　　

   云南省妇幼保健院为进一步加强药物临床使用管理，确保合理用药，制定了《药物临床应用管理制度》和《管理实施办法》，对临床给药过程，进行严格的控制。　　

　　每月药剂科通过药事查房，查看运行病历，对抗生素合理使用，围术期用药以及止血药品的使用进行了严格的监控。制定了医院抗生素的分线使用的比例，通过药事查房检查抗生素是否严格按细菌培养和药敏试验的结果进行使用，医院对三线抗生素实现院领导审批制，严格控制三线抗生素的使用。对不合理用药的现象，在院周会上进行通报并和劳务补贴挂钩，对不合理使用的个人，由院领导进行警示谈话。医院每季度对价格相对比较贵的抗生素类、抗肿瘤类、生物制剂类、止血药类药品临床使用的情况进行了监控和分析。对出现异常情况的药品和不合理使用药品的医生进行通报，药品进行限量。医院对门诊处方加强监控，规定门诊处方原则上不能超过70元，每周抽查500张处方，对不合格、不合理处方，特别是无指征用药以及超剂量用药的处方，包括超适应症用药，该停药而未及时停药，针对性不强的的联合用药等处方在周会上通报，对严重的不合理处方，由分管院长警示谈话。　　

   （八）、强化医院感染管理　　

    1、进一步健全医院感染管理组织　　

    严格按照《医院感染管理办法》的规定设立医院感染管理组织，落实相应工作人员，相关人员必须接受专业培训，具有高度的责任心和专业水平。要建立医院感染管理工作责任追究制，并严格执行，重点落实临床科室主任和护士长的医院感染管理责任。按照医院感染控制有关规定和技术规范的要求，要制定并落实医院感染管理的各项规章制度和工作规范，将控制医院感染工作作为医疗质量管理的主要内容，认真组织实施，定期检查通报。　　

   2、全面落实医院感染防控措施　　

   全面落实医院感染管理各项措施。要严格按照《医院感染管理规范》要求合理布局科室，优化服务流程。严格执行消毒、隔离等有关措施，规范使用和处置一次性无菌医疗器械。严格遵守医疗废物管理的相关规定，按规范处置医疗废物，防止院内外环境污染。加强医院感染监测工作，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，及时采取有针对性的防控措施。　　

   3、加强对重点部门、重点环节的管理　　

   加强对重点部门、重点环节的管理，消除主要危险因素。要特别重视对新生儿病房、重症监护病房、产科、口腔科、检验科、手术室、消毒供应室等部门的医院感染预防与控制。严格执行消毒隔离制度，加强对重复使用的器械、设备等清洗、消毒、灭菌的规范管理。要特别重视新生儿、产房使用的物品和器具的消毒管理。　　

   4、认真组织人员培训工作　　

   集中时间和精力，组织开展全院医院感染知识培训，督促广大医务人员学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《消毒管理办法》等法律法规以及相关技术规范，切实提高医务人员医院感染风险意识、责任意识。　　

  5、切实抓好监督检查工作　　

    开展医院感染管理的自查工作，特别加强对产科、新生儿科、产房、手术室等重点部门的检查，及时发现安全隐患，进行整改。对于违法违规、疏于管理造成医院感染严重后果的，要依据相关规定严肃处理。各级卫生行政部门近期要对辖区妇幼保健机构医院感染管理工作进行一次督导检查，重点查找医院感染管理工作中的薄弱环节，查处违规的行为和事件。各地要将妇幼保健机构医院感染管理考核纳入机构管理评审、重点专科建设、爱婴医院管理等工作中，逐步增强各级妇幼保健机构对医院感染工作重要性的认识，促进我省妇幼保健机构医院感染管理水平的进一步提高。　　

   （九）、加强输血管理，杜绝安全隐患　　

    输血科是大型综合性医院的组成部分，它担负着为临床各科提供医疗用血和指导输血的重要任务，其工作性质不仅与病人生命息息相关，而且是整个医疗质量过程中的重要环节。因此，省妇幼保健院把保障病人用血及时、合理、安全、有效作为输血质量管理的头等大事。　　

　　1、加强管理教育，强化法律意识。该院认真组织医务人员学习《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等法律法规。通过相关法律的学习，每一位医务人员都熟习掌握相关法律知识，并逐一落实。　　

　　2、建立建全各项规章制度。建立输血科管理制度技术操作规程、工作制度、血液贮存制度、用血登记制度、血液报废制度、血液核对制度、血库仪器管理制度、患者资料与标本保管制度等。加强配血、发血、检验等环节质量控制，保证输血安全。认真签署输血治疗同意书，建立患者输血不良反应汇报、输血传染病登记报告制度。做到有章可依、有规可循，保证工作质量，严把用血安全关，杜绝医疗事故和输血纠纷的发生。　　

　　3、面向临床一线，把好服务关。输血科深入科室了解用血情况，指导成分输血，解决疑难问题，提出合理用血建议，积极有效地配合临床搞好危重病人抢救和特殊用血要求。良好的服务态度，熟练的专业技术，赢得了临床科室和病人的一致好评。　　

   （十）、畅通急救绿色通道，提升急救质量　　

    急诊科是救死扶伤的前沿阵地，是高风险科室，承担着门诊的抢救任务，是医院第一线的前哨，是真正体现时间就是生命和治病救人的场所，是直接关系到人民的生命安全，也是医院管理、医疗技术和服务水平的集体反映的重要标志。近年来，省妇幼保健院把狠抓急诊科建设和管理作为突破口，下大力气将急诊科的建设和管理作为医院的重中之重优先发展，使医院在医疗市场竞争中，充分发挥“第一窗口”的作用。　　

　　牢固树立“以人为本”的服务理念。该院要求急诊医务人员以最好的技术、最好的态度服务于病人。为提高工作效率，站在病人角度，一次性开完该做的相关检查，帮病人设计好路线图，使其在最短时间得到处理。在无家属或处理重症病人时，由护士护送检查，将人性化服务渗透到急诊科的每个角落。　　

　　实行无障碍救治。做到急诊抢救病人到院后5分钟内即处置，抢救病人做到“先检查、先诊断、先抢救治疗，后办入院手续及交费”，对治疗没有钱或钱不够的病人先处理，没有因费用不够而延误抢救。保证患者在第一时间内得到抢救治疗，并为病人提供24小时全天候急诊服务。　　

　　加强医疗质量管理。为使医疗质量管理工作落到实处，排除医疗安全隐患，该院急诊科每月进行一次医疗质量点评，医疗安全排查讨论，并做好医疗问题登记本，每周医疗质控记录本，同时，急诊科每月进行“三基”知识强化和急救技能操作培训，每月一次急诊业务学习，医护人员都能应用各种抢救设备，如心肺复苏、气管插管，呼吸机、呼吸气囊，电除颤、洗胃术的应用，保障了急救病人的绿色通道畅通。　　

　　加强医德医风建设。规范了医疗服务和收费行为，针对病情进行合理检查、合理用药，不做与病情无关的检查，能用廉价药就不用高价药品，合理使用抗生素，尽可能解决病人的问题。努力改善了服务态度，不推诿病人，用文明语言服务礼貌待病人，做好与病人及家属的沟通，继续开展方便门诊，方便了病人开药、开化验单，做到危重病人、无家属的急诊病人我们代取药，护送病人检查、入院，尽可能为病人提供方便、快捷、清洁、舒适、温馨的诊疗环境和便民服务措施。　　

　　通过不懈的努力，该院急诊科这个“第一窗口”已成为一道靓丽的风景线，受到上级部门和广大患者的一致好评。　　

  （十一）、切实保障安全生产　　

   针对日趋激烈的医疗市场竞争和日益复杂的医疗环境，结合医院实际，我院在全院范围内开展以加强医疗安全管理为主题的“安全生产月”活动，进一步全面加强医院安全管理工作，坚决落实各项安全生产制度，严肃工作纪律，规范工作行为，提高工作质量和效率。通过深入查找安全隐患，对暴露出来的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、集中整治，切实消除隐患，整顿工作作风，减少和避免各种不安全事故的发生，切实保障广大人民群众的生命健康，提升医务人员形象，塑造医院良好的社会形象。　　

    按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定的成效，但仍有许多不足，还需要持续改进，我们相信在上级的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，进一步提高医疗质量管理，确保医疗安全，推动医院稳步前进。